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Simulación y disimulación en violencia doméstica: aspectos médico-forenses | |
De: Juan Antonio Cobo Plana
Fecha: Diciembre 2004
Origen: Noticias Jurídicas
A partir de los casos revisados en la actividad médico forense, y de la revisión bibliográfica, se realiza una reflexión sobre los aspectos más habituales de la simulación y disimulación, así como sobre la especial referencia de ambas en los procedimientos penales abiertos por violencia doméstica.
Se aborda especialmente la consideración de que no siempre la simulación, o la disimulación, obedecen a mecanismos conscientes de mentira deliberada con objetivos espúreos, ya que pueden estar interferidos por factores de sesgo. A partir de esta reflexión es posible otro enfoque de estudio de la distorsión, el de la simulación, o disimulación, inconscientes.
Tras hacer un breve repaso por estos factores de sesgo, siempre en clave de reflexión, se propone un guión de trabajo para la valoración de la distorsión, su comprobación y la respuesta pericial frente a su aparición en el procedimiento penal.
La agresión que se produce en el entorno doméstico, en un momento dado, y sus consecuencias, tanto inmediatas como a medio y largo plazo, son el paradigma de la complejidad de la prueba en un procedimiento judicial.
El vínculo entre los miembros de un entorno doméstico se caracteriza por la intimidad (los aspectos que aparecen en juego forman parte del núcleo de la persona); la continuidad (se trata de una historia con un pasado, un presente y un futuro); la vivencia de inevitabilidad de esa relación a corto plazo que poseen sus miembros (versus la dificultad de cambiar esta relación); y la interacción que existe entre las conductas de sus miembros (cada acción u omisión genera una consecuencia en todas las personas que forman parte de esta relación).
Debido a los factores anteriores, la conducta agresiva, en este contexto tan especial, está sujeta a una enorme cantidad de variables y a una imbricación intensa de unos factores con otros.
Debemos concluir que, en la violencia doméstica, nos manejamos con un extraordinario número de factores, que se caracterizan por ser “imprecisos e inexactos” debido a estar condicionados por el comportamiento humano y que, además, son “variables y continuamente interaccionantes”.
Situados en este punto, la prueba que un procedimiento penal puede requerir para llegar a conocer algo de la realidad de una agresión en ese entorno, de sus consecuencias, pero también de su historia, de su pronóstico de riesgo, e incluso de la posibilidad de minimizar sus efectos indeseables en el futuro, es también compleja.
Esta complejidad, no solamente se basa en que requiere una enorme cantidad de datos que además son variables e interaccionantes, sino que estos datos pueden estar alterados, pueden aparecer distorsionados en el procedimiento judicial abierto.
Cuando se piensa en la alteración de la realidad, que puede hacerse presente en cualquier procedimiento judicial, aparece la mentira consciente como el núcleo del problema; su objetivo es provocar un determinado efecto, indemnizatorio o de responsabilidad penal; y, establecer si alguien miente o no, se presenta como la clave de este problema.
La realidad es muy diferente como veremos a lo largo de este trabajo.
El operador jurídico experto además de considerar la posibilidad de que aparezca la simulación deliberada, debe manejar otras opciones en esa línea de la posible alteración de la realidad que se puede presentar en el entorno de su función pericial.
De forma esquemática, las opciones de distorsión en los datos que son ofertados por aquellas personas que se encuentran inmersas en un procedimiento judicial, oscilan entre los siguientes extremos:
Dependiendo del tipo de acto: Simulación versus disimulación.
La simulación consistirá esencialmente en referir lesiones no reales, agresiones no realizadas, consecuencias inventadas, o exagerar cualquiera de los aspectos anteriores.
En el otro extremo podemos encontrar la disimulación que es la ocultación, parcial o total, de aspectos relevantes de las conductas y mecanismos agresivos, y/o de sus consecuencias propias o en otras personas.
Esta posibilidad, la disimulación de las lesiones, la ocultación de las agresiones y la disminución de sus consecuencias, presenta una prevalencia mayor que la simulación en nuestra casuística de la violencia doméstica. Pero ésta última, la simulación, puede adquirir, cuando aparece, una importancia penológica de efectos terribles como son los falsos positivos
Dependiendo del papel del distorsionador: Consciente versus inconsciente
Es muy habitual pensar que cualquier dato alterado que aparece en un procedimiento judicial responde a un mecanismo consciente de mentira deliberada con un determinado objetivo; en los casos de simulación la meta será la búsqueda de satisfacción de una solicitud indemnizatoria, o aumentar la responsabilidad penal de otra persona; en los de disimulación, corresponderá a un intento, también consciente, de todo lo contrario, minimizar estas consecuencias en la acción agresiva de otra persona
En la actividad médico forense diaria, se comprueba que no es así. Existen ocasiones de simulación, o disimulación, consciente que pueden ser evidentes. Sin embargo, en muchos otros, en un análisis más profundo, podremos encontrar muchos factores que nos indican que esa distorsión puede ser verdad en la realidad de lo sentido o vivenciado por esa persona.
El conocimiento de este rango de posibilidades, lo deliberado versus lo no consciente, resulta protagonista en muchos de las valoraciones periciales en este terreno que hemos abordado de la alteración de la realidad.
Situaciones mixtas de ambos (exageración/ocultación versus deliberado/inconsciente) y rangos
Y, en muchos casos encontraremos una mezcla de ambos.
Las más habituales, son distorsiones que responden a una exageración o minimización consciente que asientan sobre aspectos de alteración inconsciente.
Y si diversas son las características esenciales de la distorsión, y sus tipos fundamentales, los modos de aparición en el procedimiento judicial, en especial en la prueba forense, podrán ser también múltiples.
Con el único límite de la imaginación, ya que los modos de distorsionar pueden ser de todo tipo, los más habituales son:
3.2.1 Relativos a la documentación:
Tanto en la simulación, como en la disimulación:
El más habitual es la ocultación parcial o total, o la retención, de información.
En ocasiones, la falsificación o alteración de los documentos.
Pero el más efectivo de todos ellos, por la dificultad de su comprobación, es la generación de “documentos” con contenido fraudulento a través de engaño, o influencia, a profesionales que “certifican” de buena fe.
Al movernos en un terreno caracterizado por la documentalidad del procedimiento estos documentos adquieren un valor máximo en el mismo. Conseguir este tipo de documentos es posible debido a que (a) existen muchas consecuencias lesivas que por ser inespecíficas pueden ser categorizadas como debidas a diversas causas (patología anterior, agravación de estado anterior no traumático, traumatismo anterior o posterior, etc.); (b) pueden responder a otros mecanismos traumáticos diferentes (como por ejemplo: golpe directo versus forcejeo); (c) una actuación de asistencia clínica deja referencia escrita de lo relatado por el paciente como causa presumida, ya que no es su función el realizar una función detectivesca ya que la acción terapéutica se basa en la comunicación del médico con el enfermo; y (d) la tendencia a no dejar referencia legible y completa de los aspectos descriptivos y objetivables de lo que se está explorando.
3.2.2 Relativos a los síntomas, y/o de los efectos de esos síntomas:
El más habitual es la exageración de síntomas y efectos en los casos de simulación, y su minimización en la disimulación
En ocasiones la “creación” del síntoma y/o su efecto en la simulación, y la “ocultación” en la disimulación
Pero el más efectivo, de todos ellos por la dificultad para discriminarlos, es la “utilización” (simulación) o “negación” (disimulación) de síntomas y efectos que habían aparecido con anterioridad a los hechos.
Se parte en estos casos de síntomas y signos, “sufridos” por el paciente, en ese momento o con anterioridad, y, por ello, “conocidos” en sus características esenciales, incluso en los “resultados de exploraciones” que se han repetido por los diversos facultativos sanitarios que han actuado con anterioridad.
Como ya hemos visto, no toda la distorsión es de simulación. La disimulación, la ocultación de lesiones o de conductas agresivas, ocupa un papel protagonista en nuestros casos diarios en la violencia doméstica.
Las víctimas parecen no serlo en muchas ocasiones. En otras, las personas agresoras pueden aparecer como protectores, pero muy habitualmente son “protegidos” y “entendidos” por la víctima, y con ello, “justificados”. La víctima puede serlo pero, además, adquiere un papel protector matriarcal de la persona agresora, desdoblándose de su papel de cónyuge. Es la violencia en la que los cuerpos de seguridad pueden ser agredidos por la persona “víctima/denunciante” cuando intentan contener a la persona “agresora/denunciada”, a pesar de haber sido llamados con angustia y urgencia por la primera.
Un efecto inmediato es que la víctima, en la fase de protección de su entorno doméstico, puede ocultar lo que ha sucedido, y explicar que su dolor se debe a otra causa, o que su lesión ha sido accidental.
En otros artículos hemos profundizado en algunos aspectos de la relación doméstica que adquieren un papel esencial, y explican en muchos casos, la “disimulación” de la realidad que puede aparecer en los procedimientos judiciales.
A modo de pequeña revisión, recordaremos que la violencia doméstica se caracteriza por:
La historia de relación doméstica, matiza y “amplifica” los defectos, las virtudes, los problemas, los miedos, etcétera. La relación crea una situación nueva que no es una mera sumatoria de las circunstancias de las personas inmersas en el drama. En ese contexto, la violencia doméstica, a lo largo de los años, reescribe la realidad, dibujando una “realidad” diferente a la medida de sus protagonistas.
Es característica la inseguridad de algunos de los miembros de esta relación doméstica en la elección del camino que deben tomar ya que están inmersos en una vida compleja, difícil, llena de ansiedad y miedos, pero también de “no saber qué deben hacer”, y de “no saber qué es lo mejor”. La ambivalencia que se crea en la víctima es un efecto inevitable en ese camino.
La relación interpersonal patológica puede provocar una “pérdida de conciencia de enfermedad” de la víctima como resultado del intento de “normalizar” la vida, de “explicar y racionalizar” lo que está sucediendo para poder sobrevivir o sobrellevarlo. A través de esa mecánica adaptativa, se llega a “desdibujar” los límites de lo que, en otras circunstancias, sería una conducta inaceptable.
El aspecto de inevitabilidad que matiza la relación doméstica, genera una serie de condicionantes de la vida cotidiana que se pueden convertir en protagonistas, incluso por encima de la propia libertad y dignidad de la persona afectada. Entre los aspectos específicos y diferenciales que limitan la efectividad de la investigación y consecución de pruebas que podrían ser útiles en otro tipo de violencias, podremos encontrar:
El deseo de proteger a los allegados
El riesgo de pérdida de seguridad económica y emocional
Presión de familiares, allegados y compañeros para no presentar acusaciones contra la persona agresora
Miedo a represalias
Miedo a la pérdida de residencia.
Miedo a la interrupción de lazos afectivos
La protección de la persona agresora
De forma especial, en esta protección, encontramos de forma protagonista el miedo de la víctima a la actuación “judicial” cuando pueden existir consecuencias graves para la persona agresora que pueden condicionar a su vez, pérdidas laborales, económicas o de relación familiar.
La simulación puede aparecer en la violencia doméstica, de igual forma que la podemos encontrar en otros ámbitos conductuales de la vida que están sometidos a una decisión judicial.
Pero, especialmente en la violencia doméstica, no se puede realizar una lectura simple. Como veremos en apartados posteriores, estará sujeta a interacciones múltiples.
A diferencia del resto de casos susceptibles de simulación, la violencia doméstica puede presentar una progresión específica:
El inicio natural de la denuncia en la violencia doméstica, como hemos visto en apartados anteriores, suele tender a la disimulación.
El paso del tiempo y de los acontecimientos que salpican la relación de los miembros de la relación doméstica alterada, puede provocar, en un movimiento pendular, una tendencia mayor a conductas denunciantes muy activas, cargadas de urgencia. Incluso, en situaciones extremas, con una simulación más o menos encubierta y justificada por la acumulación de tensiones anteriores.
También, a diferencia del resto de simulaciones que vemos en otos procedimientos, es posible que en la violencia doméstica crónica aparezcan oscilaciones en esa conducta de la persona denunciante que pasa de la tendencia a ocultar (disimulación) a la propensión a exagerar (la simulación); y, en un momento posterior, a consecuencia de algunos cambios en las circunstancias, vuelve de nuevo a la disimulación en un movimiento evolutivo ondulante en el tiempo.
Como vemos, esta evolución es totalmente característica y paradigmática de la violencia doméstica, en un camino modulado por la ambivalencia, el recuerdo de la historia anterior, los intentos de reconstrucción de la relación, y la angustia y desesperación.
Comprobamos pues que la simulación que se presenta, aparentemente de forma incongruente, tras la disimulación anterior, puede irrumpir en nuestra casuística diaria de procedimientos abiertos por violencia doméstica.
En un trabajo reciente de revisión1 de las sentencias producidas en España, en los Juzgados de Instrucción y Penal, sobre casos de violencia doméstica, se comprobaba que existía una diferencia muy clara entre las sentencias condenatorias que aparecían en unos y en otros. Por cada sentencia condenatoria en violencia doméstica en los Juzgados de Instrucción, aparecían 5 en los Juzgados de lo Penal.
Estos resultados se recogieron estando vigente la diferencia entre delito y falta en la violencia doméstica, y antes de la implantación de los juicios rápidos.
Una lectura inicial puede hacer pensar que la simple conversión de todas las violencias domésticas en delito supondría automáticamente un aumento de las sentencias condenatorias.
Sin embargo, analizando estos resultados desde la perspectiva médico forense, parece conveniente indicar de que son los mismos médicos forenses quienes informan en unos y en otros juzgados, que no existe cambio en la metodología de trabajo pericial en unos y otros; y que es lógico pensar que no existe una diferencia llamativa entre las características de profesionalidad, sensibilización y dedicación entre los jueces, fiscales y abogados que actúan en uno u otro ámbito. No hay diferencias significativas entre las características de ambostipos de organos judiciales.
Y si la causa de esta diferencia no puede situarse en el mero concepto de organismos diferentes ya que son servidos por los mismos operadores jurídicos, es necesario reflexionar sobre dónde se encuentra la diferencia.
A través de la exploración sistemática como médico forense de las personas que aparecen como lesionadas denunciantes, la clave, desde el punto de vista de observador, parece residir en la posición de la víctima, en la claridad de objetivos. El diferente posicionamiento de la víctima en la instrucción del procedimiento, y/o en la vista oral, se convierte en la razón que, en el anterior articulado del Código Penal, explicaba que una lesión se convirtiera en falta o en delito.
La disimulación aparecía como una tendencia clara en:
Los casos de primeras denuncias sin convicción;
En los que la “víctima/denunciante” tenía un objetivo único de “aviso” o buscaba que quedara una mera constatación oficial de los hechos sin buscar una determinada carga penal punitiva.
En los casos en los que podíamos comprobar que existían explicaciones o justificaciones de lo sucedido por parte de la víctima, de ambivalencia, o de adopción del papel protector como basamento de la familia.
En estas situaciones, la persona denunciante oculta parte de lo sucedido, ofrece versiones accidentales para las lesiones, disminuye el valor real del daño provocado, o simplemente no se presenta a la vista oral cuando no intenta “levantar” la denuncia.
Con posterioridad, la víctima, tras comprobar lo infructuoso de sus esfuerzos, y superadas sus capacidades de adaptación al clima violento, al miedo o al sometimiento, se quiebran. Se da un salto posicional de la víctima que pasa del intento de adaptación a la violencia a la decisión de ruptura. Lo soportado hasta ese momento se convierte en insoportable.
Se provoca, con ello, una situación insostenible que, desde su punto de vista, requiere una ruptura urgente de la relación. Esta ruptura necesitada como inmediata, se enfrenta al vínculo doméstico que requiere tiempo para ser roto. Aparece la desesperación de no poder romper algo que aparece como una carga imposible de llevar, y la simulación puede aparecer como un instrumento de uso que es justificado por la persona con base en la acumulación de un nivel elevado de sufrimiento por violencias anteriores.
Con esta reflexión, no intento justificar la simulación, sino únicamente explicar su aparición tras denuncias anteriores caracterizadas por la disimulación y ocultación. Ni tampoco, desde luego, desvirtúo la carga intencional del uso de la denuncia con fines espúreos y deliberada en su construcción y objetivo.
Cuando hablamos de simulación se suele pensar inmediatamente en “la acción positiva de mentir para conseguir un objetivo fraudulento”. Pues bien, no siempre responde a una mentira deliberada con un objetivo de ganancia primaria o secundaria.
Debido a la existencia de una interacción tan intensa entre el ámbito de lo físico con lo psíquico, a que la persona responde como una unidad frente a los diferentes estresores o estímulos lesivos externos, comprobaremos la existencia de una “mentira deliberada”, como única explicación de una simulación, en muy pocas ocasiones.
Aparecerán elementos, circunstancias, factores que pueden introducir sesgos importantes en la autovaloración de las personas inmersas en estos procedimientos. Estos “factores de sesgo” matizan la realidad, y, en determinados casos, los más extremos, pueden llegan a crear una nueva realidad en la que vive la persona denunciante.
En estos casos, en los que se ha creado otra realidad, podremos ver datos característicos de “simulación” y sin embargo, estaremos convencidos simultáneamente de una “elevada fiabilidad” en la persona que estamos estudiando.
En el otro extremo, la presencia de algunas circunstancias puede provocar que la persona afectada “autojustifique” su simulación consciente o, habitualmente, la “sobrevaloración” de los hechos y las consecuencias.
Titularemos este apartado como “factores de sesgo que deben ser introducidos en el estudio de simulación”2 aya que adoptan el papel de “modificadores” de los criterios de valoración en aquellos casos en los que se sospecha y/o demuestra una simulación b.
Intentar la introducción del estudio de estos factores en la práctica diaria y en su valor real parece una meta casi imposible. El nivel de interacción es de tal complejidad que no parece posible concluir en una valoración adecuada de todos ellos para un procedimiento. Pero si que puede resultar adecuado pensar en ellos cuando comprobamos una simulación o disimulación, y la deseamos situar en su realidad compleja.
Para ello revisaremos:
La diferencia entre “lesión vivenciada” y “lesión valorable”
Personalidades premórbidas
La interferencia provocada por estados anteriores patológicos
Características específicas del lesionado
Aspectos relacionados con los hechos
Aspectos relacionados con la respuesta social
La conducta terapéutica
La expectativa de respuesta judicial
La respuesta familiar
La respuesta laboral
Interacción de varios de los factores anteriores:
6.1.1 La diferencia entre “lesión vivenciada” y “lesión valorable”
6..1.1.1 La lesión valorable:
La definición que establece como referencia nuestra normac, no parece ajustarse completamente al complejo concepto médico de la lesión.
La integridad corporal no es una cualidad o un bien, en sí mismo, cuya alteración o menoscabo lleve implícito el concepto de consecuencia peyorativa. Un ejemplo podría ser el corte de las uñas o el cabello.
El significado de menoscabar, no siempre corresponde a una acción, u omisión, dirigidas a lesionar a la persona. Ejemplos podrían ser la amputación por riesgo mayor en la balanza del riesgo; artrodesar una articulación porque el movimiento residual es doloroso y con ello se mejora una función y se empeora otra.
Y, por otra parte, la utilización de las referencias de salud física o mental no parece suficiente como para describir la totalidad de los posibles aspectos de la persona que pueden ser lesionados, cuando podríamos hablar de expectativas de futuro, relación interpersonal, vida sexual, ocio, etcétera
Desde un punto vista médico, la definición de lesión quizás podría dirigirse hacia: “la pérdida o alteración peyorativa de cualquiera de los elementos que constituyen el amplio espectro del bienestar de la persona, situando este bienestar en el rango de lo razonable y esperado por sus circunstancias en el momento de los hechos, o con posterioridad al mismo”.
Y para que ese concepto médico de lesión se pueda convertir en concepto jurídico-penal de lesión, parece que debería añadirse que esa pérdida o alteración peyorativa fuera “objetivable, sujeta al valor de la prueba, así como de valor suficiente para generar determinado nivel de responsabilidad”.
6.1.1.2 La lesión vivenciada:
La “autovaloración” que la persona lesionada realiza de “su lesión” a consecuencia de una agresión, se convierte en “creencia evaluativa” asumida en su integridad. En la casuística diaria comprobamos como consecuencias que, desde el punto de vista del observador experto, se pueden categorizar como “incomodidades”, se asimilan al valor de “lesión” por el que lo sufre.
La persona “lesionada” está convencida tanto de la “gravedad” de la misma, de lo razonable y objetivo de su autovaloración, como de la intención de causar daño por parte del otro, y todo ello sin “alterar o distorsionar” su verdad. A partir de este convencimiento, se justifica la transmisión de esta “lesión” vivenciada como tal, que realizará a través de su declaración.
6.1.1.3 La valoración de la lesión:
A pesar de ser “su verdad”, es posible que esa alteración o pérdida de salud que el lesionado invoca, no aparezca como objetivable o de valor suficiente para el médico forense como “medida” realizada por experto.
En estos casos se produce una discordancia entre la autovaloración de la persona agredida y lo “valorado por el experto médico”. Esta aparente discrepancia aparecerá fundamentalmente en los hechos agresivos que podríamos etiquetar como “menores”d.
En estos hechos límite, la persona que se considera “víctima”, introducirá como daño cualquier pequeña alteración de su “calidad de vida”, o lo que hemos llamado “pérdida de comodidad”.
Frente a esta situación, la normae obliga a la aplicación del conocimiento médico para la evaluación penológica de “lesión” o “no lesión” ya que los criterios necesarios para determinar el valor de lo provocado como lesión, se depositan en la “necesidad de tratamiento”. Como vemos, el criterio necesario para definir la existencia de lesión penalmente relevante, parece depender de criterios médicos asistenciales.
En esta línea, de estimación médica del valor de lesión, La Medicina Forense, en su papel de trasladador de conocimiento médico al profesional del derecho, viene obligada a describir la alteración “valorable” del bienestar de la persona. Y, en un segundo paso, a estimar lo “objetivo y lo objetivable” de la necesidad de tratamiento de la misma.
Esta selección activa que realiza el operador jurídico experto entre lesión y no lesión no es real, ya que existe una progresión gradual entre ambas. La falta de esta definición, parece que sitúa al médico forense como “interpretador de la norma”, y en el médico asistencial la aplicación de su conocimiento a la estimación de la “lesión”.
6.1.1.4 La valoración de la lesión en la violencia doméstica
Situados en este punto de la reflexión, y siempre basándonos en la práctica diaria, existe un aspecto que es totalmente específico a la violencia doméstica en esta dialéctica de “lesión / no lesión”, y fundamentalmente en lo que se suele llamar: “maltrato psíquico”.
La razón de esta afirmación se basa en que la disensión y desacuerdos entre los miembros de una relación familiar, el enfrentamiento verbal con enorme carga emocional, las reacciones de ansiedad y sufrimiento, son una parte intrínseca de la mecánica evolutiva de toda pareja cuando camina hasta la ruptura (si no existiera ese camino de desacuerdo intenso y profundo, no se provocaría la ruptura); también forma parte nuclear del enfrentamiento paternofilial antes de la autonomía o independencia de los hijos en la dinámica habitual de limites y deberes versus posibilidades y derechos; y, por último, es una característica inevitable de cualquier relación interpersonal mantenida, en su evolución hacia la ruptura (amistad, vecindad, laboral, deportiva, etc.)
Con base en lo anterior, necesitariamos definir una serie de condiciones para que los efectos de estos hechos puedan ser considerados, desde un punto de vista médico, como lesiones. Solamente algunas de ellas llegarán a ser susceptibles de ser valoradas como “conducta agresiva y lesión”.
Para el profesional del Derecho la etiqueta de “lesión no lesión” dependerá de un triángulo de condiciones. El primer angulo será la definición de los niveles de gravedad de las conductas, descripciones de los mecanismos agresivos, análisis de objetivos lesivos en las conductas, que deben ser considerados. Pero se necesitarán dos datos médicos que serán los otros dos ángulos del triángulo y que son: (a) la estimación de la relación causal entre la consecuencia y determinada acción, u omisión, desde el punto de vista médico y (b) si esa consecuencia ha necesitado tratamiento.
A pesar de todo ello, y como observador de los elementos habituales de la violencia doméstica, la clave esencial para llegar a considerar determinadas situaciones como generadoras de responsabilidad penal depende nuclearmente de poder comprobar una relación violenta asimétrica.
Como ya hemos comentado, un requisito habitual de cualquier ruptura de relación doméstica es la generación de un ambiente crispado, que impide que sus miembros puedan seguir en él, que está caracterizado por los sufrimientos y angustias personales de todos sus miembros. Es simétrico en su protagonismo. Se insiste que desde un punto de vista como observador, parece que la estructura esperada de progresión simétrica en la ruptura de la relación doméstica no puede considerarse como generadora de responsabilidad frente a la Administración de Justicia.
Cuando, a diferencia de la evolución anterior, encontramos que ese clima de tormenta emocional, e incluso sin lesiones físicas, esta generado en exclusiva por uno de sus miembros, nos encontramos frente a una situación de conducta asimétrica. Es quizás en estos casos de "relación asimétrica de generación de sufrimiento en los otros miembros", cuando podríamos hablar de una conducta que podría ser base de responsabilidad.
6.1.1.5 La decisión
Como podremos ver tras la lectura de estos apartados resulta posible que una persona pueda poseer la creencia evaluativa de haber sido lesionado sin existir esa lesión, o que pueda sentir una “vivencia de lesión provocada por una conducta agresiva” y que no esté “simulando”.
Será la estructura judicial, a través de la información que le transmitan los operadores jurídicos expertos, quién decidirá si se le pone la etiqueta de “lesión”.
6.1.2 Personalidades premórbidas
La exsitencia de personalidades que responden de forma especial frente a determinados estímulos estresantes, o sentidos como lesivos, pueden tener un papel precipitante de sobreexageración inconsciente.
En estos casos, la evolución de las consecuencias lesivas, estará protagonizado por esa sobreexageración inconsciente generada por su personalidad premórbida y, probablemente, por el desacuerdo con los médicos encargados de su asistencia o de su valoración pericial.
Frente a estas situaciones, es necesario para el valorador, discriminar y distinguir lo que se debe al hecho, de aquello que se relaciona causalmente con su personalidad premórbida, y que puede estar provocado y mantenido en exclusiva por su propia interpretación y estimación de los efectos traumáticos.
En estos casos la clave de la valoración en el procedimiento judicial suele residir en efectuar una estimación de la necesidad de lo sucedido para que se haya provocado la consecuencia que el lesionado refiere. En tanto en cuanto se considere que cualquier otro acontecimiento sin relevancia pudo provocar esa consecuencia, la valoración de lo causado deberá imputarse en exclusiva a la personalidad premórbida.
Se insiste en que, en estos casos de personalidades premórbidas, puede no existir una simulación consciente completa, y aparecer como una mezcla de deliberación consciente y de tendencia inevitable de responder.
Entre estas personalidades premórbidas tienen una especial trascendencia, por su interacción con la autovaloración de las consecuencias, los siguientes:
Las personalidades inseguras, rígidas y obsesivas, que suelen situar, de forma inconsciente, su meta inconsciente en conseguir un objetivo de “hipernormalidad” (estar mejor que antes de los hechos) y de asignación de papel protagonista de todo lo que sucede al hecho agresivo34 . Al ser un objetivo imposible (la hipernormalidad) y una cadena de causalidad de todo lo que sucede que no es asumible en la valoración de las consecuencias lesivas debidas a un hecho determinado.
Las personalidades inmaduras-dependientes que pueden encontrar en la agresión una excusa, casi inconsciente, para convertirse en enfermos, a través de una conducta anómala de adaptación a la enfermedad, como un modo de afrontar las dificultades de la vida y de resolver los conflictos psicológicos5 .
Las personalidades con alto nivel inespecífico de neuroticismo e histrionismo, en los que la respuesta teatral de exageración puede aparentar una simulación completamente consciente, pero debemos considerar que “forma parte” de su forma de ser, de su forma de vivir, y que, al menos parcialmente, puede no existir una distorsión consciente total.
6.1.3 La interferencia provocada por estados anteriores patológicos
Un estado anterior patológico a los hechos, puede interaccionar de forma múltiple con el mecanismo lesivo o con la lesión provocada.
Tanto en el ámbito de lo físico como de lo psíquico, ese estado anterior patológico provocará, esencialmente, un doble efecto al interaccionar con las diferentes características de la lesión.
Será un lugar (en el caso de patologías anteriores físicas) o un ámbito (en el caso de patologías del ámbito psíquico) de menor resistencia que responderán peor al hecho traumático, tanto en su respuesta inmediata frente al hecho traumático, como inductores de un efecto mayor del esperado en el tiempo.
La necesaria interacción entre las esferas psicológicas y físicas en la persona provocará una menor adaptatibilidad a medio y largo plazo a las consecuencias de las lesiones y de las propias conductas violentas.
6.1.3.1 Estados anteriores con síntomas que se solapan
Son aquellos casos protagonizados por patologías que provocan síntomas que se solapan con los que el acontecimiento traumático puede provocar.
En estos casos, como los síntomas de lo que la persona presenta en momentos anteriores a los hechos y lo provocado por el hecho traumático, son coincidentes, se puede provocar una consecuencia muy específica y que no se ajusta a los criterios de simulación consciente.
Por ejemplo, una persona que padece una cervicoartrosis, se ha ido adaptando a un determinado nivel de molestia e impedimento, que aparece en situaciones determinadas, espera y conoce el momento en que aparece, y que, por todo ello “lo tiene controlado”(frase muy habitual en estos lesionados).
Sin embargo, y a raíz de un hecho traumático, se cambian los parámetros de este dolor e impedimento, se “descontrola” su aparición e intensidad. La persona lesionada considerará esta nueva situación a partir de un “antes” y un “después”: Hasta que se produzca la adaptación (acostumbramiento) al nuevo nivel de impedimento o discapacidad no llegará a controlar la agravación de sus síntomas, y aparecerá una sobrevaloración inconsciente de las consecuencias debidas al hecho traumático, y una minusvaloración, también inconsciente, de su “estado anterior”.
En estos casos, es muy habitual una atribución completa de todos los síntomas al hecho traumático6 .
El más habitual de los casos de estado anterior patológico es el relacionado con el dolor y la cervicoartrosis ocupa su papel como protagonista de la casuística habitual. Ya hemos comentado sus características en el ejemplo anterior.
Pero donde la interferencia que se produce es máxima es en los casos de personas afectas de dolor crónico anterior a los hechos. Éste se solapa, como ya se ha descrito en el ejemplo, con el provocado por el hecho traumático. En estos casos, protagonizados por el diagnóstico de fibromialgia, la desadaptación o maladaptación de la persona al cambio de sus parámetros dolorosos, pueden adquirir niveles muy elevados sin que exista simulación consciente. Comprobaremos la existencia de una creencia evaluativa de la persona lesionada en la que la descompensación que se ha provocado en su síndrome crónico, ocupa el núcleo de la valoración de su dolor tras el hecho traumático, y, a partir de ello, la reatribución del nivel actual del dolor al hecho traumático.
El mismo nivel en la interferencia lo encontramos entre depresión anterior y reacción depresiva por los hechos, y la propia historia de depresión por la historia y los acontecimientos vitales de esa persona en la relación doméstica patológica. En este caso el solapamiento es máximo, e imposible su discriminación a posteriori, sino existe una valoración anterior a los hechos problema.
Una situación específica de gran importancia en la violencia en el entorno doméstico, es el solapamiento de los síntomas psicológicos de estados anteriores con la aparición de cuadros de trastorno de estrés postraumático, y con traumatismo craneales leves. En estos casos aparece una sinergia múltiple y compleja de los síntomas del síndrome posconmocional, del estrés postraumático y del estado anterior patológico, y una atribución inevitable de todo ello, al hecho traumático craneal leve, que de nuevo no es una simulación deliberada, sino una elaboración de las intomatología por parte de la persona lesionada.
6.1.3.2 Estados anteriores que interfieren directamente en los síntomas
La existencia previa de un síndrome depresivo mayor va a condicionar una interferencia en la evolución de las lesiones, y fundamentalmente en la aceptación de las consecuencias limitantes que estos producen, apareciendo de nuevo la respuesta de sobrevaloración inconsciente, de forma protagonista. Los déficits asociados a la depresión mayor, en la capacidad de responder y adaptarse a nuevas situaciones, con un protagonismo especial del retardo de procesamiento de información, provocarán una agravación de los efectos del daño y una prolongación del tiempo hasta su curación o estabilización7.
Desde esta perspectiva se propone que gran parte de los síntomas somáticos inespecíficos en muchas ocasiones, como la cefalea, la fatiga, la intolerancia al ruido, los mareos..., y de las alteraciones emocionales como la ansiedad, la irritabilidad o el descenso de la autoestima, son consecuencia del sobreesfuerzo compensatorio y del proceso de adaptación del sujeto ante la reducción de la capacidad de procesamientos de información.
La ansiedad excesiva, puede ser un factor interferencial de primer orden en la autovaloración de las consecuencias y efectos. La característica disminución de la atención tanto mantenida como selectiva y una mayor desorganización conductual, es decir, una superior dificultad para mantener una misma y coherente línea de pensamiento se establecen como elementos que contaminan la autovaloración, y permiten al paciente asignar una responsabilidad causal al hecho traumático justificador de su ansiedad.
Un papel similar ocupa el trastorno por estrés postraumático que, por las limitaciones que provoca, puede contribuir a una mayor persistencia e intensidad de los síntomas esperados por determinados traumatismos8.
En la misma línea podremos colocar el efecto mixto de dolor y depresión. Es muy habitual en la consulta de valoración de daño causado a la persona, que encontremos dolor y depresión en la misma persona. Si bien las explicaciones científicas, que son la base de la interacción entre depresión y dolor, superan el contenido y objetivo de este trabajo, y permanecen todavía como núcleo de una controversia fisiopatológica, es necesario dejar referencia de la realidad incontrovertible de la existencia de esa relación.
Frente a esta íntima relación, encontraremos casos de dolor sin depresión, y de depresión sin dolor9. En ambos casos la medida de uno y otro deberá seguir caminos diferentes en el método de evaluación. Pero cuando aparecen de forma síncrona, uno condicionará al otro, y el otro al uno.
En los casos de la depresión agravada por el dolor, la respuesta psiquiátrica es de aceptación y consideración para la definición de un determinado tratamiento. Cuando, el protagonista asistencial es el Traumatólogo que trata un dolor agravado por la depresión, suele existir una gran reticencia a considerar esta interacción como algo necesario de estudiar ya bordar, apareciendo el fantasma de la simulación consciente cuando simplemente puede existir una interferencia del dolor vivenciado por la depresión sufrida10.
Y todavía cabe una posibilidad diferente que es la de la existencia de “dolores no suficientemente estudiados”, aquellos que están pendientes de un diagnóstico adecuado. La no explicación diagnóstica de un dolor determinado, si no existen otros datos que corroboren una simulación, debe considerarse como “dolor de causa no diagnosticada”11.
Especial cuidado debe tenerse en estos casos de dolor crónico no diagnosticado, en los que habitualmente el paciente desarrolla una conducta exigente, que viene a contaminar la relación médico enfermo, y a provocar no pocos prejuicios.
6.1.4 Características específicas del lesionado
No todas las lesiones provocan las mismas consecuencias debido a que están sujetas a aspectos de respuesta individual, que ya hemos apuntado anteriormente, pero también a factores contextuales que son capaces de minimizar los efectos indeseables, o, por el contrario, los exacerban en la medida que obstaculizan la adaptación de la persona lesionada a su nueva situación.
Las características específicas del lesionado, y de su entorno, que pueden tener relevancia en la autovaloración y evolución de las lesiones son:
La edad es un factor que condiciona una diferente capacidad del organismo en la respuesta adaptativa física o psíquica. Por ejemplo en múltiples estudios se ha documentado la relación entre edad avanzada y un mal pronóstico después de un TCE; así las personas mayores de 40 años tienen el doble de posibilidades de presentar síntomas persistentes que aquellas con menos de treinta1213
De igual forma, los factores económicos se constituyen en factor de sesgo de la evolución de unas lesiones, en tanto en cuanto, al poseer recursos económicos se pueden mejorar los factores contextuales que pueden condicionar no solo el aspecto evolutivo directo de la lesión, sino también la propia adaptación a la misma.
Existen características de la persona que interaccionando con la lesión, son sin embargo de consecuencias muy dispares, como por ejemplo el bajo o alto nivel educativo, o el bajo o alto nivel del grado ocupacional (apareciendo los extremos como factores de respuestas más distorsionadas en nuestra casuística).
6.1.5 Aspectos relacionados con los hechos
Uno de los aspectos más relevantes en la posición vivencial de la persona agredida frente al resultado lesivo se puede situar en las características de los hechos sucedidos.
Entre estas características que pueden tomar un papel específico en la autovaloración de la persona lesionada podemos destacar por su habitualidad en la violencia doméstica:
La reiteración de los acontecimientos agresivos, es un factor de primer orden en la respuesta de cualquier persona frente a la agresión. No se trata de una mera sumatoria de efectos, sino de una integración compleja de los mismos.
El papel de la persona agredida en la agresión, tanto el papel real que haya tenido, como el vivencial o el elaborado con posterioridad a los hechos; los sentimientos y emociones de rabia o culpa1415 ; la aparición de lo sucedido como acontecimiento inesperado, a diferencia del hecho esperado y, en ocasiones, aceptado para evitar males mayores; o el nivel de justificación de lo sucedido, serán factores de primer orden para entender la posición de la persona agredida en su interacción con el explorador médico.
La aparición de riesgo o lesiones en otras personas de su entorno familiar, o miedo a que puedan suceder; las características de la agresión sufrida, y en especial la aparición de lesiones graves, de riesgo vital o incluso la muerte de un familiar en el contexto de lo sucedido, podrán provocar la aparición de efectos como el trastorno de estrés postraumático, que ya hemos visto que interfiere en la evolución de las lesiones y de la adaptación d ela persona a las mismas.
6.1.6 Aspectos relacionados con la respuesta social
6.1.6.1 La conducta terapéutica
Normalmente se tratan de aspectos que pueden parecer irrelevantes y que, sin embargo, en determinadas situaciones adquieren un valor protagonista en la provocación de respuestas anómalas en los paciente que pueden concluir en la aparición de tendencias simuladoras como mecanismos compensadores.
Una información insuficiente, una escasa atención real, o vivenciada como tal por el paciente “hipersolicitante” o “incómodo”, sobre las características de la lesión o sobre las posibles consecuencias del traumatismo, puede hacer que el paciente tienda a exagerar, consciente o inconscientemente, sus síntomas para contrarrestar el escepticismo médico.
Por el contrario una actuación de sobreprotección por parte del médico, o de actuaciones alternativas para “distraer” o “sacarse de encima” al paciente, como la petición de exploraciones innecesarias hasta que se “consigue encontrar algo”, pueden cronificar y justificar la permanencia de una consecuencia irreal.
6.1.6.2 La expectativa de respuesta judicial
Es este un punto especialmente espinoso porque, por definición, no existe una justicia suficientemente reparadora del daño lesivo sufrido por la persona, siempre deberemos contemplar como premisa inevitable que ninguna sentencia podrá llegar a compensar el daño, ni satisfacer a la persona dañada.. Por ello, este factor de sesgo aparecerá como denominador común de todas las lesiones que generan una respuesta judicial.
En este ámbito de inevitable insuficiencia de la sentencia para reparar el daño ocasionado, tendremos dos grandes tipos de expectativas de la persona lesionada:
El aspecto de responsabilidad penal que la persona agredida solicita a la Administración de Justicia. Se suele utilizar la frase “con todo el peso de la Justicia”, y esa advocación (figurado de venganza) suele estar siempre por encima de nuestras normas vigentes por lo que suele ser incumplible.
En esta faceta de exigencia de responsabilidad penal, aparecen incluidos algunos elementos que no aparecen en una lectura superficial. Por ejemplo: (a) en tanto en cuanto alguien se siente culpable de lo sucedido, descansa si se determina judicialmente que la culpa es íntegramente de otro; (b) se suele depositar en la respuesta judicial una responsabilidad de panacea absoluta que no puede asumir; (c) así mismo, la sentencia aparece como la comprobación de tener razón o no tenerla; (d) y un largo etcétera de objetivos buscados en la actuación de la Administración de Justicia y que ésta no puede contemplar.
El otro ámbito de exigencia de reparación se centra en lo económico, en el aspecto indemnizatorio. Los pacientes no perciben una justa indemnización tiende a desarrollar un cierto resentimiento estimulando que atribuya las dificultades premórbidas a las consecuencias del traumatismo, es decir que aparezca la simulación, a través de la sobrevaloración.
En este aspecto, una lectura simple de esta exigencia económica también es errónea. En la exploración medico forense diaria aparecen frases que sugieren que para muchas personas “la medida de lo que les dan, es una medida de su valor”. Aparecen frases como: “no se puede pagar con dinero lo que me han hecho”. Frente a esta expectativa, es muy probable que no se consiga una satisfacción de la misma en la sentencia judicial, porque como ya hemos dicho “una indemnización siempre es injusta”.
6.1.6.3 La respuesta familiar
El soporte familiar se constituye en otro factor de sesgo con valor diferente:
Conseguir la atención y el apoyo de los que le rodean, cuando inicialmente no sucede así, es un aspecto de ganancia secundaria (expectativa secundaria) que puede explicar la aparición de una sobrevaloración de lo sucedido o de sus consecuencias.
En la misma línea de ganancia secundaria que puede explicar una tendencia de sobrevaloración, podemos encontrar a la enfermedad, al impedimento o discapacidad, como justificación para evitar el afrontamiento de deberes y obligaciones laborales, sociales o familiares. Especial importancia posee cuando los hechos lesivos coinciden con momentos de especial valor como cierres cercanos de la empresa, jubilaciones cercanas, pérdidas económicas por falta de rendimiento laboral, etcétera.
Y, por fin, la respuesta familiar puede fomentar el "rol de enfermo" a través del condicionamiento operante: sobreprotección, potenciar la dependencia, evitarle la confrontación con experiencias desagradables16.
6.1.6.4 La respuesta laboral
Las personas lesionadas que encuentran una posibilidad progresiva de adaptación laboral acorde con su problema, consiguen una mejor recuperación social. Sin embargo, ni las normas laborales en España, ni la costumbre, permiten estas incorporaciones progresivas a la actividad habitual como parte necesaria de la rehabilitación de los pacientes lesionados.
6.1.7 Interacción de varios de los factores anteriores:
En algunos pacientes predispuestos (alto nivel de neuroticismo, personalidad de tipo histriónico o dependiente, factores del desarrollo desfavorables, experiencias traumáticas, deprivación afectiva, baja clase social, escaso apoyo social o sobreprotección sociofamiliar, nivel cultural bajo, insatisfacción laboral, experiencias previas respecto la enfermedad...), el estrés y las secuelas asociadas al traumatismo pueden tener un papel precipitante de sobreexageración inconsciente
La somatización1718 se puede definir como la tendencia del paciente a experimentar y comunicar síntomas o malestar somático no respaldado por hallazgos clínicos, atribuyéndolos a enfermedades físicas y buscando ayuda médica para ello. “No hay ningún dato clínico específico del trastorno de somatización a excepción de la negatividad en las pruebas diagnóstica”.
Como ya hemos visto, en la violencia doméstica, como en otros casos de violencia sujeta a procedimientos judiciales, podremos encontrar o sospechar la existencia de distorsiones, de alteraciones más o menos conscientes de la verdad.
Frente a esta situación, y, una vez comprobado cualquier nivel de alteración de esa realidad, simulación o disimulación, el perito experto en su ciencia, debe trasmitirlo con el mismo valor de prueba conque aplicaría esa ciencia a valorar o medir una consecuencia en la que no existiera esa distorsión1920 .
Pero para llegar a ese punto, el de la comprobación, es necesario un requisito esencial: “se necesita la misma convicción y ciencia para medir un efecto, y que su medida sea útil al profesional del Derecho para que pueda adscribirle un criterio jurídico penológico, que para transmitir que existe una alteración de algunos elementos claves que pueden cambiar una decisión penal”.
No es suficiente sospechar la simulación, es necesario tener la absoluta certeza y la posibilidad de demostrarla mediante datos específicos sensibles, válidos y fiables. Los métodos de diagnóstico deben arrojar resultados consistentes y congruentes del nivel de inconsistencia o incongruencia que comprobamos.
Debido a la inexistencia de pruebas que, con valor suficiente de prueba, puedan establecer la realidad o no de una alteración de la realidad, será necesario aplicar métodos de estimación de la distorsión con un denominador comúnf: “deben estar basados en aspectos evidentes”que puedan ser sometidos a la estimación contrapericial.
La simulación consciente tiene un lugar en la Clasificación Internacional de Enfermedades publicada por la OMS en su 10ª revisión (CIE 10), como código Z76.5, bajo la definición “persona que consulta con simulación consciente (simulador)” e incluye el epígrafe “persona que se finge enferma”. En el DSM IV de la Asociación Americana de Psiquiatría, (DSMIV) se define la simulación como la “producción intencionada de síntomas físicos o psíquicos, falsos o exagerados, motivados por incentivos externos” y también como “la producción o exageración de síntomas físicos o psicológicos con el objetivo consciente de obtener incentivos externos”.
El diseño del método de diagnóstico de distorsión, habitualmente simulación, en Medicina Forense debe ajustarse al encadenamiento habitual que requiere el valor científico de la prueba:
Detección de la posible existencia (screening) de la distorsión, o, que supone la generación de un nivel de “sospecha”, mediante la aplicación de métodos o valoraciones simples que pueden ser de orientación y que no poseen valor suficente en si mismos.
Comprobación (test positivo), mediante la aplicación que métodos que posean valor en sí mismos para establecer un criterio de diagnóstico positivo.
Ratificación (Rest positivo), mediante la aplicación de método con similar valor que el anterior, es decir, con valor suficiente en si mismo.
Una vez comprobada la distorsión, el siguiente paso es el de comprobar si existen “aspectos de sesgo” que puedan ayudar a matizar la distorsión comprobada.
7.1.1 La detección o “sospecha” de la distorsión
Los elementos básicos del nivel de detección o “sospecha” de distorsión son:
En los antecedentes el punto esencial es la falta de cooperación y la retención de información a través de:
“Pereza” en la realización de la historia clínica anterior a los hechos
“Dificultades anómalas” para aportar datos de médicos que lo han tratado, o de las empresas donde ha trabajado, etcétera
Coincidencias de traumatismo con problemas laborales, cambios de actividad, cercanía a la edades límite ... con explicaciones prolijas y teatrales
Rupturas no explicables de la cadena sintomática
Desacuerdo entre los datos que se ofertan y los que se poseen, con reaparición repentina de la “memoria” cuando se les indica que se posee dicha información o que se va a solicitar oficialmente.
Y en general la escasa cooperación, la hostilidad, olvidar las instrucciones, solicitar frecuentes aclaraciones, respuestas evasivas, aproximadas y/o distorsionadas, lentitud, frecuentes indecisiones...
En el examen y exploración:
La más habitual es la referencia del dolor o la limitación funcional o las dificultades provocadas en su vida cotidiana y/o en sus expectativos con tintes genéricos y/o catastróficosg sin causa objetiva, y, por contra, la falta de “discriminación” del positivo/negativo en la exploración.
o La incongruencia entre los daños evocados por el lesioando y los mecanismos de lesión referidos
Discrepancia marcada entre el malestar referido por la persona y los hallazgos objetivos
Excesos burdos de los “calificativos” usados para definir su problema. Muy relacionados con los síntomas y signos que “se espera que tengan” y ninguna limitación, signo o síntoma satélite.
Cuadros “llenos y completos” de síntomas.
Presentaciones con limitaciones y artilugios teatrales no congruentes con sintomatología esperada
Falta de respuestas, en ningún grado o con referencias a empeoramientos, frente a tratamientos diversos
En el caso de las lesiones psíquicas
Una finalidad clara y positiva en el sujeto de obtener una ganancia económica.
Presencia de un cuadro clínico que no se corresponde con ningún cuadro psiquiátrico, existiendo a veces absurdas contradicciones semiológicas.
La clínica no siga los patrones patocrónicos habituales del cuadro.
El comienzo y la finalización del cuadro no se ajusten a la realidad del cuadro clínico.
Y, de otra parte, como datos complementarios a los anteriores, que los resultados de Ítems de los test de personalidad internacionalmente validados que miden la sinceridad del paciente, muestren que el paciente no es sincero. Entre los diferentes test podemos destacar. La escala de sinceridad del EPI; las escalas de sinceridad y distorsión motivacional del 16 PF; perfiles del WAIS; batería de Halstead y Reitan; y las escalas L, F, y K del MMPI; valoraciones genéricas del Rorschach. Los simuladores tienden a rendir mal en todos los tests
7.1.2 El “diagnóstico” en nivel de comprobación de la distorsión
Una vez que aparece la sospecha, debemos aplicar el segundo paso del diagnóstico de la distorsión sospechada.
En los casos en que nos movemos, relativos a las lesiones, los datos diagnósticos de comprobación serán:
La falta de congruencia o consistencia comprobada en las exploraciones objetivas a través
Incongruencia entre las referencias del paciente y los signos objetivos comprobados.
Incongruencia entre las discapacidades evocadas con los signos objetivos comprobados.
La incongruencia de la falta de relación de lugar de síntoma con el lugar de signo
La incongruencia de no poder llevar a cabo acciones que no tienen relación con el problema. Resultados incongruentes en tests aparentemente complejos pero de fácil realización.
La incongruencia de llevar a cabo acciones que, de existir el problema, no podrían realizarse. La capacidad de realizar acciones que deberían estar limitadas.
La incongruencia entre los resultados de las exploraciones que se realizan con las acciones que el paciente desarrolla a lo largo de la entrevista previa o posterior.
La comprobación de fracasos en la ejecución de acciones elementales o sencillas para las que no debería existir limitación
La inconsistencia en los resultados conseguidos por la aplicación de dos métodos síncronos que exploren el mismo problema
La inconsistencia en los resultados conseguidos por la aplicación del mismo método en dos momentos diferentes, o en una serie de test-retest
La inconsistencia que supone la aparición de oscilaciones de los síntomas, o de limitaciones, sin explicación lógica
La posibilidad de “conducción” de los síntomas por el explorador
En las exploraciones complementarias:
Exploraciones complementarias con datos incongruentes
Falta de uniformidad en la respuesta
Pruebas específicas negativas
Pruebas de resultados objetivos no congruentes
7.1.3 La ratificación o nivel de “certeza suficiente de la distorsión”
Debe considerarse en Medicina Forense que una sospecha, una intuición o una probabilidad no es suficiente para ser valorada o informada. Que, tras el siguiente paso del diagnóstico de la distorsión, es conveniente conseguir una ratificación de ese diagnóstico a través de conseguir un nivel de “certeza suficiente en conciencia” para que este aspecto pueda ser incluido en el informe pericial evacuado.
Por ello, es conveniente incluir un tercer escalón en el diagnóstico que hemos llamado de ratificación y que se corresponde en el lenguaje metodológico científico con el “retest”.
Existen elementos que en si mismos contienen elementos básicos del diagnostico que, por su evidencia, poseen con nivel de “certeza suficiente” de distorsión en el ámbito del procedimiento judicial, pueden ser:
La comprobación de la ocultación o deformación grosera de documentación
La comprobación ratificada de la ocultación o deformación grosera de aspectos clínicos contrastables (fundamentalmente en referencia a estado anterior, tratamientos realizados, periodos de baja laboral seguidos, otros accidentes anteriores, etc.)
Otros, necesitarán, sin embargo una reiteración en su aplicación, para que pueda convertirse en ratificación de lo diagnosticado anteriormente. Para ello es conveniente realizar:
Una comprobación repetida de aspectos incongruentes con la realidad sintomática evocada por el explorado.
Una comprobación repetida de la inconsistencia franca en las exploraciones
La ratificacion de dicha valoración a través de consultas con los médicos asistenciales, y, en su defecto, con otro médico no contaminado.
7.1.4 El “diagnóstico diferencial” entre consciente e inconsciente
Una vez comprobada la distorsión, el siguiente paso es el de comprobar si existen aspectos de sesgo que puedan ayudar a la explicación d ela distorsión comprobada.
El ejemplo paradigmático de la simulación es el acto consciente completo de alterar, deformar, variar, aumentar, e incluso crear hechos, lesiones, consecuencias o causas, es decir LA MENTIRA.
Pero, tal y como hemos revisado en los apartados anteriores, encontraremos muchas ocasiones donde el “hecho simulador” puede estar contaminado o incluso protagonizado por otros aspectos “menos conscientes”, menos “voluntarios”. Por ello, y ante cualquier sospecha de distorsión, es necesario realizar una valoración de los aspectos comentados, y que habitualmente suelen centrarse en:
La diferencia entre “lesión vivenciada” y “lesión valorable”
Personalidades premórbidas
La interferencia provocada por estados anteriores patológicos
Estados anteriores con síntomas que se solapan
Estados anteriores que interfieren directamente en los síntomas
Características específicas del lesionado
Aspectos relacionados con los hechos
Aspectos relacionados con la respuesta social
La conducta terapéutica
La expectativa de respuesta judicial
La respuesta familiar
La respuesta laboral
Interacción de varios de los factores anteriores:
7.1.5 Los problemas más graves en el diagnóstico forense de la distorsión
A pesar de todo lo anterior, existe una gran dificultad para un diagnóstico forense de distorsión en nivel suficiente como para ser comunicada como tal al procedimiento abierto. Las más habituales son:
La existencia de datos “objetivos” que “demuestren” la patología invocada pero que sean de interpretación “variable” como por ejemplo:
Hernias /Prolapsos discales en exploraciones de reciente generación como RNM/TAC que se interpretan provocados por el traumatismo, sin posibilidad de comparación con imágenes antiguas no existentes.
Resultados de EMG con interpretaciones no congruentes con expoloraciones clínicas objetivas.
La aplicación de tratamientos y la existencia de informes periciales que “dejen escrito” el diagnóstico que explica lo no existente, que habitualmente suele depender de
Interés del profesional (económico, de relación, ganancias secundarias, ...)
Por “seguir la corriente” de una u otra forma (relación médico enfermo, paciente querulantes o incomodos, fracasos polongados de tratamientos, ...)
La inexistencia de un “control” forense externo de los explorados para “confirmar” o establecer un diagnóstico previo de “sospecha”.
La inexistencia de protocolos de trabajo forense reglados para la distorsión
La dificultad de contar con medios específicos de utilización en el estudio de la distorsión.
El exceso de trabajo
7.1.6 Posibles tendencias de la valoración forense en los casos de distorsión comprobada y ratificada
Una vez que demostramos una distorsión, en un determinado grado, es necesario adoptar una serie de decisiones adecuadas al problema.
En primer lugar, ante una comprobación de distorsión, es necesario comprobar si el aspecto distorsionada (simulado o disimulado) es nuclear a la valoración e insustituible, o, por el contrario es marginal y sustituible.
Si el aspecto simulado es marginal o substituible por otro dato, debe tratarse de sustituir el dato de referencia, y exponer la imposibilidad de valoración de ese aspecto determinado.
Cuando lo distorsionado es nuclear, y no sustituible por otro camino o método, (como por ejemplo pueden ser aspectos relacionados con la causalidad, o con mecanismos lesivos, o con valoración de los efectos lesivos) debe dejarse una constancia expresa en el informe.
Los aspectos más habitualmente distorsionados requieren de decisiones también específicas.
Causalidad: La existencia de una certeza suficiente de distorsión en los elementos de causalidad requiere de una información detallada de la razón en que el médico forense se basa, y que debe quedar incluida en el informe. Pero la valoración de la causalidad, como tal, excede de su función, de forma que debe quedar a la decisión jurisdiccional.
Antecedentes o estado anterior; parámetros de la curación (días ...): La existencia de una certeza suficiente de distorsión en los antecedentes, requiere un intento de conseguir información alternativa de valor suficiente.
Si esta información se puede conseguir y es suficiente, se realiza una valoración a partir de esta información, con la observación de la documentación o referencias en las que se basa el criterio emitido. Esta valoración se realiza a la vista de los datos obtenidos, por que no es posible una valoración individual al haberse comprobado un nivel de distorsión que la impide.
En estos casos suele ser conveniente dejar constancia de la salvedad de reservar una posible variación de la misma en el caso de otra documentación de mayor valor en contrario.
De no conseguir esta información expresar la limitación para realizar la misma y la razón por la que no se puede concluir. Pero, en aquel caso en que están preservados la verosimilitud de algunos datos nucleares (caso habitual de lesiones iniciales comprobadas pero evolución de las mismas distorsionadas) sería posible emitir una valoración estandar y presumida con base en la expreiencia y en criterios lógicos objetivos médicos.
Signos o síntomas; consecuencias; secuelas: La existencia de una certeza suficiente de distorsión en los signos o síntomas genera la imposibilidad de realizar la valoración individual del caso y, por ello, debe tender a realizar una valoración estándar lo más adecuada posible a los criterios objetivos y contrastados de los que se parta
Otros aspectos: La existencia de una certeza suficiente de distorsión en otros aspectos requiere una personalización de la decisión forense dependiendo del nivel de importancia del aspecto simulado
Juan Antonio Cobo Plana.
Instituto de Medicina Legal de Aragón.
juan.cobo@forense.mju.es
a Por la claridad de conceptos y estructuras, y aunque centrado en un aspecto lesivo muy específico como los traumatismos craneales, para abordar este apartado considero adecuado ceñirme a la estructura del trabajo: “Pelegrín C, Fernández S, Tirapu J, Muñoz-Céspedes JM. (Differential diagnosis of postconcussional syndrome) Diagnóstico diferencial del sindrome postconmocional. Conferences. Topic: forensic neuropsychology.”
b Debido a que el objetivo de este trabajo es realizar una reflexión sobre la distorsión en el procedimiento judicial, dirigido fundamentalmente a los profesionales del Derecho, intentaré usar las menores referencias técnicas posibles a pesar de que quizás este apartado requiriera de las mismas.
c …una lesión que menoscabe su integridad corporal, o su salud física o mental ...
d Menores por comparación que no por valor absoluto
e “..., siempre que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión no se considerará tratamiento médico.”
f Ver apartado “el riesgo de nuevas agresiones” en el artículo en este mismo portal de noticias juridicas.com “Violencia doméstica: valoración del riesgo de nuevas agresiones”
g “Los simuladores están ansiosos por llamar la atención sobre su enfermedad” (Ritson y Forest, 1970).
1 CONSEJO GENERAL DEL PODER JUDICIAL. Proyecto de investigación “La violencia en el ámbito doméstico: su tratamiento en la Administración de Justicia”. Acuerdo CGPJ 27 de julio de 2000 (BOE 2000/08/10)
2 Pelegrín C, Fernández S, Tirapu J, Muñoz-Céspedes JM. (Differential diagnosis of postconcussional syndrome) Diagnóstico diferencial del sindrome postconmocional. Conferences. Topic: forensic neuropsychology.
3 Borstein RA, Miller HB, Van Schoor JT. Neuropsychological deficit and emotional disturbance in head-injured patients. J Neurosurg 1989; 70: 509-513
4 Gronwall D. Minor head injury. Neuropsychology 1991; 4: 253-265
5 Costa PT, McCrae RR. Hypochondriasis, neuroticism and aging. Am Psychology 1985; 40: 19-28.
6 Mittenberg W, DiGiulo DV, Perrin S, et al. Symptoms following mild head injury: Expectaction as etiology. J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1985; 48: 137-140
7 Caine EC. The Neuropsychology of depression: the pseudodementia syndrome. En: Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders. (Grant I, Admas KM, eds.), Oxford University Press, New York, 1986: 221-243
8 Anderson JM, Kaplan MS, Felsenthal G. Brain injury obscured by chronic pain: a preliminary report. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71. 703-708.
9 Heaton RK, Smith Jr. HH, Lehman RAW, et al. Prospects for faking believable deficits on neuropsychological testing. J Cons Clin Psychol 1978; 46: 829-900
10 Borstein RA, Miller HB, Van Schoor JT. Neuropsychological deficit and emotional disturbance in head-injured patients. J Neurosurg 1989; 70: 509-513.
11 Gronwall D. Minor head injury. Neuropsychology 1991; 4: 253-265
12 Leininger BE, Gramling SE, Farrell AD, et al. Neuropsychological deficits in symptomatic minor head injury after concussion and mild concussion. J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990; 53: 293-296
13 Goldstein FC, Levin HS, Presley RM, et al. Neurobehavioural consequences of closed head injury in older adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 961-966
14 Jacobson RR. The post-concussional syndrome: physiogenesis, psychogenesis and malingering. An integrative model. J Psychosom Res 1995; 39 (6): 675-693.
15 Rutherford WH. Postconcussion symptons: relationship to acute neurological indices, individual differences and circumstances of injury. En: Levin HS, Eisenberg HM, Benton AL (eds). Mild head injury. Oxford University Press, New York 1989, 217-228
16 Kreutzer JS, Marwitz HH, Kepler K. Traumatic brain injury: Family response and outcome. Arch Phys Med Rehab 1992; 73: 771-778.
17 Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical aplication. Am J Psychiatry 1988; 145: 1358-1368
18 Ford CV, Folks DG. Conversion disorders: An overview. Psychosomatics 1985; 26: 371-383
19 Restack RM. Forensic neuropsychiatry. Curr Opin Psychiatry 1997; 10: 63-68
20 McCaffrey RJ, Williams AD, Fisher JM, Laing LC. Forensic issues in mild head injury. J Head Trauma Rehabil 1993; 8(3): 38-47
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